Aanmelden

U kunt zich bij ons ook digitaal aanmelden. Vul onderstaande gegevens in en wij nemen dan z.s.m. contact met u op voor het maken van een afspraak. Door het invullen van de verplichte* velden zal het eerste consult vlotter verlopen en blijft er meer tijd over om uw klachten te onderzoeken en te behandelen.

 


* Voornaam:
* Aanhef Dhr Mevr
Tussenvoegsel:
* Achternaam:
* Geboortedatum:
* Straat:
* Huisnr:
* Postcode:
* Plaats:
* Telefoonnummer:
Mobiel:
* E-mail:
* Wat is uw burgerservicenummer (BSN)?:
* Wie is uw huisarts?:
* Naam van uw zorgverzekeraar?:
* Uw polis/klantnummer:
* Bent u aanvullend verzekerd?: ja nee
* Heeft u een verwijsbrief?: ja nee
* Heeft u dit jaar al eerder fysiotherapie gehad?: ja nee
Korte omschrijving klacht:
U krijgt automatisch een kopie van dit formulier per e-mail toegestuurd.
Vul de oplossing voor volgende rekensom in :

Bastings Webdesign